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性或资金回报方面的改进时遭受失败。
有许多原因可用来说明全面质量令人失望的结果，但以下普通的原因：
缺乏高层管理的领导及应承担的义务
对较快获得结果的期望
缺乏真正的雇员授权
未能认识到文化转变的需要
使用范围有限
重点放在内部而不是外部的消费者
一些公司未能在采用全面质量管理中获得利润，根本原因在于实施全面质量管理的方式，而不在于该方案本身。这些企业所需要的是最高管理层对企业范围内的改善文化承担义务。为了改善精神的生存，管理必须进行有意识的、不断的努力去支持它。依靠标语和周期性鼓吹的管理方式是不能产生改善文化的。
36、改善涉及现有过程的连续改进。价值流再建涉及的是抛弃现有过程，并完全不同的过程来取代它们。
如果管理完善，全面质量管理或改善是低风险而又有实效的；大量的改进来源看到重要的结果。一种质量文化棗在这种文化中每位员工都试图改进每一件事情棗正成为长期生存的代价。
从本质上说，有些转变不可能是渐进的。它们需要引进根本性的转变棗与过去的决裂。
37、全面质量管理、价值流再建和过程再设计三者不是相互排斥的。相反，所有三者都是合乎需要的。它们应该相互补充。如果改善文化是适当的，那么价值流再建或过程再设计就更容易成功。一个再建后的价值流应该有其内在改善文化。当一个再建后的价值流变为可使用时，它可能需要重大的改进。新价值流可能成为过程再设计的目标。
管理极其决策 第二十三辑
信息时代的管理 第二部分
1、缺陷在于系统本身，而不是我们自己。
一个地方的活动会在其它地方产生影响，引发其他活动。一个复杂的、相互关联的活动网，会引发其他活动的复杂活动结构。
在一个企业中，一处的活动将引起另一处的活动，也可能发生在一段时间延迟之后。 一个工厂所订购的原材料也许几个星期之后才能到位。一位销售经理降低了一种产品的价格；一段时间之后，销售量增加了，这要求提高生产率。但如果不成立新的生产班组，生产是不可能超过某一水平的，然而成立新的生产班组的费用是昂贵的。这些相互相关联的活动的整体可以被称作是一个系统。企业具有被其系统决定的一定的行为，被称之为系统行为。 如果活动网是线形的，理解它可能比较容易，但事实并非如此。活动网中充满了反馈环。
2、如果活动网发生得非常快，管理人员就会观察它，学习它，并试图改进它。如果活动网有较长时间得延迟，或产生的影响与本身间隔很远，管理人员就无法经常地直接观察其影响，不能学习它。
有时活动网跨越数个独立企业。顾客从零售商那里购买商品，会引起零售商向经销商订货、经销商向生产厂家订货、生产厂家随后指定自己的生产计划、生产厂家的市场营销主管决定投资于广告、广告改变顾客的购买频率……等。
一个企业要求人们做出决定并采取行动。这些行动的结果在很大程度上依赖于活动网和系统行为模式。一个活动的结果可能并不会立即体现出来。大多数管理人员往往只注意一项短期效果，而忽视了长期效果。
当活动网引起较长延迟时，在较远的地方产生影响， 包括反馈环，它们会引起意想不到的行为棗管理人员不希望的管理行为结果。
3、管理人员的许多技能主要来自以往的经验。他们观察自身 的结果并从中加以学习。然而，有些结果是无法观察到的，因为它们发生在较远的地方或较远的未来。管理人员做的事情是明显的，但产生的结果却有可能不明显的。 局部的自治经常导致一些对整个组织来说是灾难性的决策。有时，企业发现它们正处于不断加剧的衰退之中，有力的改革举措看来似乎只会使情况变得更糟。管理人员深深陷入一个系统行为模式的制约之中，不了解工作的机制。为了扭转衰退的局面，他们需要改变系统。“改善”在这种情况下是无效的，需要从根本上改变系统，有时可以借助相对直接的过程再设计达到上述目的，利用信息技术消除时间延迟或距离的消极结果。
4、管理人员为了解决问题而采取的控制通常对企业行为只有有限的影响。系统的前景要求我们要超越个人的错误或不幸去理解重要问题，超越个性和事件，要深入到形成个人行为和创造有可能产生特定事件的条件的基础结构中去。
系统产生行为，不同的人置身于同一个系统中，会产生相似的结果。
5、系统行为中有一个著名的啤酒游戏，此游戏有三个角色：零售商、批发商、制造商，游戏开始前一切都很正常，零售商每周销售4箱啤酒，由于订货周期是四周，通常每周保持这12箱的库存量，订货量为每周4箱；批发商每周销售4批（不是以箱计），由于订货周期也是4周，通常每周保持这12批的库存量，订货量为每周4批；制造商同样每周订单为4批，由于啤酒的制造周期为两周，所以通常保持几批的库存，
突然有一周（我们把它称为第二周），零售商的销售量突然增加了一倍，为了补充额外卖出的4箱，零售商把订单数量提高到了8箱；
第三周，又卖出了8箱啤酒，今天到了4周前所订的4箱，目前只剩4箱库存了，除非接下来销售下降，否则这周将卖完所有的啤酒了，因此至少要再订8箱才赶得上销售速度，为了安全起见，零售商订购了12箱，这样他可以重建原有的标准安全标准库存量；
第四周，到货5箱，又卖了8箱，仅剩1箱了，零售商想想需求可能会上升，又订购了16箱；
第五周，周一仅存的1箱卖光了，幸运的是又收到了7箱（显然批发商已经开始回应他的较高订单了），周末所有啤酒全部销售一空，库存为零，零售商又订了16箱；
第六周，有两个忠心的顾客愿意等着购买，下次到货只有6箱，零售商首先卖给了预先订货的顾客，他们各买了一箱，剩下4箱又在周末之前卖光了，在瞪眼看空货架两天后，又订了16箱。
第七周，只送来了5箱，他把货给了预定的顾客，不到两天，又卖光了，这一周有5位顾客留下了他们的名字，零售商又订了16箱，并祈祷大订单将会到货。
第八周，零售商等待司机送来16箱啤酒，但只送来了5箱，这次他订购了24箱。
…。。。
批发商：
第八周几乎像零售商一样感到生气，啤酒一直销售稳定，但在几周之前（约在四周）订单突然急遽上升。再下来一周，从零售商来的订单仍然继续增加，到了第八周，大部分零售商所订的啤酒数量已经是平常的三或四倍。于是马上向制造商提高了订购数量；
接下来的5周时间，和零售商的情况类似，批发商不断接到平常几倍的订单，导致他不断缺货，也导致他不断提高订货量。
第十四周与十五周，批发商终于开始收到大量的出货，同时，从商店来的订购量也下降了一点，第十六周，批发商几乎拿到了前几周要求的所有啤酒：55卡车量。一个星期下来，他盼望商店的订单再进来，但他看到的却是相同的数目：零、零、零、零、零，突然之间，他感到一股寒意自心底冒上来。他八刚要送去给制造商的订单上写的24卡车量全部删除。
第十七周，又送来60卡车啤酒，商店的订货数量仍然是零。109卡车量的货品在仓库里纹风不动。
第十八周，零售商订购的数量又再一次挂零，你向制造商的数量自然也是零，可恨的制造商还是运来60卡车量。。。。。。
制造商：
在这个游戏的第六周，新订单开始急遽上升，三个月后，啤酒的订单达到了每周40批（开始时只有4批），而出货量是30批，到了十四周，工厂仍然赶不上已订未交的订购量，到了十六周，终于赶上了已订未交的订购量。但到了第十七周，经销商只订了19批货，而至十八周，他们完全不订啤酒了；
现在是十九周了，仓库里还有100批啤酒存货，而销售业绩仍然是零，相同的模式又延续了四周之久。
第二十四周，制造商去拜访批发商，批发商说已经两个月没有收到零售商任何一张订单了，这里还有220卡车量在仓库里。
接着制造商再去拜访零售商，零售商说我还有93箱没有卖掉的啤酒，照这样的销售速度，再订购是六周以后的事了，六周，制造商掏出计算机，如果这个地区每一家零售商都等待六周再订购啤酒，然后每周只订购几箱，将费事一年以上才能使批发商220卡车的库存大幅下降，这意味这自己库存。。。。。。
近20年来，啤酒游戏在教室与管理训练讲习会中被玩过好几千次，在五大洲都有人玩过，有的参加者以前从来没有听说过生产/配销系统，有些人已经花了相当长的时间在这样的业务商，然而每次玩这个游戏，相同的危机还是发生，首先是大量缺货，整个系统的订单都不断增加，库存逐渐枯竭，欠货也不断增加。随后好不容易、达到订货量，大批交货。但新收到的订单数量却开始骤降。到实验结束之前，几乎所有参加游戏的人，都坐看他们无法降低的庞大库存；制造商库存已有好几百箱，望着批发商只有8箱、10箱的订单一筹莫展。
整个国家经济也常会经历这种经济学家所称“存货加速器理论”的商业景气循环——需求小幅上扬，导致库存过度增加，然后引起滞销和不景气。
象这种生产配销系统的波动现象，揭示了系统思考的第一原则：结构影响行为。
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